2019年3月16日，省道254线119km+800m处茌平县境内发生一起较大道路交通事故，一辆大型普通客车与对向行驶的轻型普通货车、电动自行车连续相撞，造成3人死亡、26人受伤。直接经济损失293.7万元。
事故发生后，省委、省政府和聊城市委、市政府高度重视。省、市领导相继做出重要批示，要求全力做好伤员救治和善后处置有关工作，查清事故原因，依法依规严肃处理，并制定有针对性的整改措施，严防类似事故再次发生。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规和文件规定，聊城市人民政府成立了由市应急、公安、交通、工会等部门和茌平县人民政府、临清市人民政府、东昌府区人民政府及有关部门负责人参加的茌平县“3·16”较大道路交通事故责任调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请市纪委监委参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家分析论证等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故基本情况
（一）车辆驾驶人情况
1.鲁PC8153号大型客车驾驶人苗绪生，男，57岁，茌平县贾寨乡苗庄村人，身份证号码：372524196205153416，初次领证日期：1984年5月10日，准驾车型A1A2，驾驶证有效期止2021年5月10日，审验有效期至2019年5月10日，驾驶证状态正常。经查，苗绪生的驾驶证为军证转为地方驾驶证。1984年5月10日在部队取得军证A本，1984年12月18日转为地方驾驶证A本。其持有的道路运输从业资格证（证编号为3700218349，从业资格为经营性道路旅客运输驾驶员，初次领证日期为2017年5月12日，有效期限6年）为假证，苗续生没有从业资格。
2.鲁PUT507号轻型货车驾驶人王洪新，男，44岁，茌平县肖庄镇河子张村，身份证号码：372524197508156950，初次领证日期：2014年3月13日，准驾车型：C1，驾驶证有效期止2020年3月13日，审验有效期止2020年3月13日，驾驶证状态正常。
（二）涉事车辆情况
1.鲁PC8153号中通牌大型普通客车，车辆型号：LCK6759D3，车架号为LGF19AJL3EF113364，发动机号为D20FAE00101，车辆出厂日期：2014年12月5日，初次登记日期：2014年12月18日，使用性质为公路客运。检验有效期止：2019年12月31日。机动车所有人为临清市顺通客运有限公司，登记住所地为山东省聊城市临清市新华路南首，车辆实际控制人为张明军。机动车检测情况正常。该车安装了卫星定位系统终端及行车记录仪，定位系统工作正常。
2.鲁PUT507五菱牌轻型普通货车，车辆型号为LZW1025SB3，车架号为LZWCBAGA2A2121546，发动机号为8AA0711046，车辆出厂日期：2010年10月17日，初次登记日期2010年10月27日，检验有效期止为2019年10日31日，使用性质为非营运。登记所有人为张春菊，身份证号372524197206126924，住址为山东省茌平县肖庄乡河子张村139号。该机动车检测情况正常。
（三）事故有关单位情况
1.临清市顺通客运有限公司
鲁PC8153号大型普通客车登记车主为临清市顺通客运有限公司。该公司类型为私营，注册住所：山东省聊城市临清市新华路南首，成立于2001年7月13日，法定代表人：刘兆刚，注册资本伍拾万元整，现有管理人员14名。企业持有《道路运输经营许可证》（编号：鲁交运管许可鲁字370015810001号），有效期为2016年9月29日至2020年9月28日，许可经营范围：县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运、省际班车客运、县内包车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运。共有营运车辆101辆。
2.聊城市东昌第四汽车运输有限公司
聊城市东昌第四汽车运输有限公司由聊城市第四汽车运输队（集体企业）于2001年改制后成立，类型为私营，注册成立于2001年6月1日，注册住所：聊城市建设西路15号，法定代表人：路印忠，注册资本玖拾叁万元整。企业持有《道路运输经营许可证》（编号：鲁交运管许可 聊字371500100001号），有效期为2015年6月10日至2019年6月9日（现已换新证，有效期2019年6月10日至2023年6月9日），许可证经营范围：县际班车客运；县际包车客运。聊城凤城客运站系1990年自发形成的客运车辆停、发车站点。2009年，聊城市东昌第四汽车运输有限公司将该站点更名为凤城客运站。
（四）道路情况
该事故发生在省道254线茌平段，该路段起于茌平与临清界（桩号为95K+415）,止于茌平与开发区界（桩号为120K+115），路线全长24.7公里，设计标准为二级公路，设计时速80公里/小时。该路段交通标志、标线等交通安全设施齐全良好。事故发生地点位于省道254线119km+800m处，道路呈南北方向，为直线路段，纵坡为0.1%，周围地形平坦。路面宽度为12米，行车道宽2*3.75米对向车行道分界线为黄虚线，车行道边缘线为白实线。沥青混凝土路面，路面平整无坑槽，路面技术状况评定为优。事故发生路段近5年内未发生较大交通事故，未被列入危险路段。 
（五）其他情况
1.勤务安排及落实情况。事故发生路段的道路交通安全管理工作归属聊城市公安局交巡警支队茌平大队洪官屯中队负责。该中队现有在编民警3人，协管员9人，巡逻警车2辆，洪官屯中队民警及协管员分2个班组。事发时，茌平交警大队洪官屯中队值班民警（共5名警力）驾驶鲁P9769警车在菜屯镇区域进行巡逻，距事故发生地约为24公里。
2.路况及天气情况。事故现场路面为沥青路面，路面完好，路面干燥。事故发生时天气晴，视线良好。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故发生经过
2019年3月16日8时43分许，苗绪生驾驶鲁PC8153号大型客车（核载31人，实载30人），沿省道254线由南向北行驶至119km+800米处时，在车辆行驶中，身体离开驾驶座先后触碰车内影像和后视镜，致使车辆突然向左偏离驶入对向车道，先后与由北向南行驶的王洪新驾驶的鲁PUT507号轻型货车、由北向南行驶的刘华（女、50岁，茌平县洪官屯镇大马村人）驾驶的电动自行车发生碰撞，客车失控侧翻，造成王洪新、刘华及客车乘车人李亚新（女，21岁，临清市康庄镇刘皮村人）等3人送医院抢救无效死亡，26人不同程度受伤，三车损坏。
（二）事故救援情况
2019年3月16日8时46分，茌平县交警大队“122”指挥中心接到报警后，立即指令洪官屯交警中队赶赴现场进行处置，并向茌平县公安局、聊城市交警支队报告，民警到达现场后发现客车侧翻，立即对现场进行封闭，协助急救部门抢救伤者。聊城市交警支队指挥中心接到报警后，迅速调集开发区交警大队、东昌府区交警大队警力支援。茌平县公安局将事故情况报茌平县人民政府和茌平县应急管理局，并逐级进行上报。市、县两级公安、卫健、应急等部门负责同志迅速赶赴现场，市委、市政府领导第一时间组织指挥处置救援工作，并成立了事故现场救援指挥部，全力救治受伤人员。伤者分别送至就近4家医院进行救治。
（三）事故善后情况
茌平县成立了事故善后处理小组，迅速与死伤者家属协商有关善后事宜。3月26日，该事故中死亡人员的善后及赔偿工作已处理完毕。保险公司、社会救助基金垫付了伤者的部分医疗费，截止2019年6月4日，26名伤者全部出院。
（四）事故造成的人员伤亡情况
人员伤亡情况：该起事故共造成3人死亡，26人受伤。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
鲁PC8153号大型客车驾驶人苗绪生违章操作，在车辆行驶中，身体离开驾驶座先后触碰车内影像和后视镜，对方向失去控制，致使大型客车突然向左偏离驶入对向车道，与对行正常行驶的轻型货车和电动自行车相撞，是造成此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.车辆控制人管理责任落实不到位。鲁PC8513号客车实际控制人张明军违法挂靠营运车辆，管理责任落实不到位，私下聘用不具备营运资格的驾驶员从事旅客运输，未充分对驾驶人进行安全教育，涉嫌为驾驶员伪造道路旅客运输从业人员资格证。
2.车辆所属单位企业主体责任落实不到位。临清市顺通客运有限公司,未建立健全安全生产责任制，责任制度与企业实际严重不符。违法将车辆挂靠给个人经营，以承包经营的方式由张明军控制涉事客车并运行。对张明军聘用不具备营运资格的驾驶员驾驶车辆等行为疏于管理，未建立驾驶员信息档案管理制度，无肇事驾驶人苗绪生驾驶员信息档案。未按照规定对车辆驾驶人员进行安全教育培训，未对公司所属车辆实施有效的动态管理。致使肇事客车驾驶人苗绪生处于失控漏管状态。
3.车辆发车客运站所属企业安全管理不到位。肇事客车系从聊城市凤城客运站发出，前往临清市刘垓子镇。聊城市凤城客运站隶属于聊城市东昌第四汽车运输有限公司，公司安全生产相关制度不符合要求，教育培训不到位，客运站报班员长期不具备证照真伪辨别知识和能力，出站检查不到位。
 4.临清市交通运输局监督检查不到位。临清市交通运输局作为当地交通运输行政主管部门，对辖区内客运企业监督检查职责落实不力，对临清市顺通客运有限公司存在的车辆非法挂靠、企业主体责任不落实等监督检查不到位。未能及时发现并纠正企业安全生产责任制不健全、安全生产管理制度缺失、车辆非法挂靠、驾驶员无营运资格等违法行为。风险隐患“大排查、快整治、严执法”集中行动开展不深入、不彻底。
 5.东昌府区交通运输局监督检查不到位。东昌府区交通运输局作为当地交通运输行政主管部门，负有对交通运输企业主体责任落实情况的监督检查职责，未及时发现并纠正聊城市凤城客运站出站检查不到位等违法行为，日常监督检查存在漏洞和盲区。
 6.临清市青年街道办事处落实交通运输安全协管职责不力。工作人员专业性不强，日常检查不深入，不能真正发现企业安全生产方面存在的实际问题，在履行道路交通安全宣传、信息采集、安全隐患排查等职责方面不到位。
7.临清市人民政府安全生产属地责任落实不到位。安全生产责任制没有真正落实到位，对青年街道办事处、临清市交通运输局安全生产工作督促指导不到位。
8. 东昌府区人民政府对安全生产工作领导不到位。安全生产责任制没有真正落实到位，对东昌府区交通运输局安全生产工作督促指导不到位。
9.聊城市交通运输局监督检查不到位。聊城市交通运输局作为全市道路运输主管部门，履行道路旅客运输市场管理职责不力，事发前未为县级运输企业、客运站提供在驾驶员营运资格证真假识别方面的指导。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起由驾驶人员无营运资格从事旅客运输，驾驶过程中严重违章操作，涉事车辆违法挂靠，客运企业疏于管理，出站检查不到位等造成的较大道路交通生产安全责任事故。
四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对有关人员和单位处理建议如下：
（一）已采取刑事强制措施人员（2人）
1.苗绪生，鲁PC8153号大型客车驾驶人，安全意识淡薄，严重违规操作，在车辆行驶中身体离开驾驶座先后触碰车内影像和后视镜，直接导致事故发生；同时，未提醒乘客系安全带，客观上加大了事故的损害后果；使用伪造的道路旅客运输从业人员资格证从事道路旅客运输，涉嫌伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章，对事故发生负有直接责任。涉嫌交通肇事罪，已被茌平县人民检察院提起公诉，现羁押在茌平看守所。
2.张明军，鲁PC8513号客车实际控制人。违法挂靠经营车辆，私下聘用不具备营运资格的驾驶员从事旅客运输，涉嫌为驾驶员伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章，未充分对驾驶人进行安全教育，对事故发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第二百八十条，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，《道路旅客运输及客运站管理规定》第七十九条第一款之规定，涉嫌构成重大责任事故罪，目前已被茌平公安机关采取刑事强制措施，现取保候审。建议司法机关追究其刑事责任。
（二）建议移送司法机关人员（1人）
刘兆刚，临清市顺通客运有限公司法定代表人、董事长，作为企业主要负责人，是本单位安全生产的第一责任人，将车辆违法承包给不具备营运资格的私人管理；未健全本单位安全生产责任制；未制定公司教育培训计划并认真实施本单位安全生产教育培训；对本单位的安全生产工作督促检查不到位；未认真组织本单位安全生产事故应急救援预案演练，对事故发生负有主要管理责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，《道路旅客运输及客运站管理规定》第七十九条第一款，《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条之规定，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由临清市公安机关立案侦查，追究其刑事责任。由聊城市应急管理部门给予处以上年度收入40%罚款的行政处罚。
（三）建议问责的人员（10人）：
1.建议给予党纪、行政处罚2人
①王建彬，临清市顺通客运有限公司安全科科长，作为企业负责安全生产管理的主要人员，对挂靠车辆疏于安全管理，未按照要求对驾驶员进行安全教育培训，未及时发现驾驶人无营运资格行为，履职不到位，对事故发生负有重要管理责任。根据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议由聊城市应急管理部门给予其3万元罚款的行政处罚。
②路普新，中共党员，聊城市东昌第四汽车运输有限公司总经理，负责企业全面工作，未督促员工严格出站检查及审查驾驶员营运资格，未按照要求对员工进行安全教育培训，对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条，《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款，《道路旅客运输及客运站管理规定》，建议根据组织管理权限，给予其党内严重警告处分，并责成东昌府区交通运输局对其进行行政处罚。
2.建议给予党纪、政务处分3人
①王俊杰，中共党员，临清市交通运输局客运科科长，在监督检查过程中，监管责任不落实，监督检查流于形式，未发现临清市顺通客运有限公司违法挂靠经营、驾驶人疏于管理问题，对事故发生负有直接监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第八条，《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议根据组织管理权限，给予其党内严重警告处分。
②丰百兴，中共党员，临清市交通运输局党委委员、主任科员，分管交通安全管理、城乡客运、公共交通、客运站等工作，未发现顺通公司违法挂靠经营、驾驶人疏于管理问题。对于分管的道路交通安全监管工作指导和监督不力，对事故发生负有监管主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议根据组织管理权限，给予其党内警告处分。
③刘伟，中共党员，东昌府区交通运输局运管处主任，对辖区内客运市场管理和企业监督检查职责落实不力，对聊城市东昌第四汽车运输有限公司所属凤城客运站检查不到位，对事故发生负有监管责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议根据组织管理权限，给予其党内警告处分。
3.其他问责（5人）
①王培峰，中共党员，临清市自然资源和规划局局长（时任临清市交通运输局局长），事故发生时负责临清市交通运输局全面工作，未认真履行安全生产管理职责，对交通运输企业安全生产检查、安全隐患排查工作组织领导不力、监督检查不到位，对事故发生负有监管重要领导责任。建议由临清市纪委对其进行诫勉谈话。
②高红星，中共党员，东昌府区交通运输局安全科科长，对交通运输行业安全生产监督管理职责落实不到位，对聊城市东昌第四汽车运输有限公司监督检查不到位，对事故发生负有监管责任。建议由东昌府区纪委对其进行诫勉谈话。
③樊华明，中共党员，临清市青年办事处道路交通监管办公室负责人，对辖区内道路交通企业监督检查不到位，对协助临清市道路交通安全管理机构开展道路交通有关信息采集、安全隐患排查等工作职责落实不力，对事故发生负有协管责任。建议根据干部管理权限，对其进行诫勉谈话。
④曹全增，民建会员，聊城市交通运输局运管处客运科科长，履行全市道路旅客运输市场管理职责不力，对县级交通运输管理部门督促指导不到位，对交通运输行业领域监督检查不到位，对事故发生负有监管责任。建议根据干部管理权限，对其进行诫勉谈话。
⑤张福志，中共党员，临清市人民政府副市长，分管道路交通工作。履行安全生产管理职责不到位，对交通运输企业的安全生产管理督促检查指导不到位，对事故发生负有监管领导责任。建议由聊城市纪委对其进行批评教育。
（四）建议问责的单位：
1.临清市顺通客运有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，违法将营运车辆承包给不具备营运资格人员营运，对车辆和驾驶人疏于管理，未对驾驶员资格进行审查和培训，导致发生较大生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款，《道路旅客运输及客运站管理规定》第八十一条，建议责令停业整顿，由聊城市应急管理部门给予处以60万元罚款的行政处罚。
2.聊城市东昌第四汽车运输有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，其所属聊城市凤城客运站对进出客运站车辆和驾驶人管理检查不到位。根据《道路旅客运输及客运站管理规定》第八十条第一款，《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款，建议由东昌府区交通运输局对其进行行政处罚。
3.临清市交通运输局，作为临清市交通运输行业主管行政部门,未认真履行监管职责，对临清市顺通客运有限公司违法挂靠车辆、企业主体责任落实不到位监管不力，对事故发生负有监管责任。建议对其通报批评，并责成其向临清市人民政府作出书面检查。
4.东昌府区交通运输局，作为东昌府区交通运输行业主管行政部门,未认真履行道路运输监管职责和市场管理职责，未发现聊城市东昌第四汽车运输有限公司所属凤城客运站企业主体责任不落实、出站检查不到位等行为，对事故发生负有监管责任。建议对其通报批评，并责成其向东昌府区人民政府作出书面检查。
5.临清市青年街道办事处，未严格落实安全监管和协助上级有关部门做好道路交通行业信息采集、隐患排查工作职责，对临清市顺通客运有限公司监督检查不到位，对事故发生负有协管责任。建议责成其向临清市人民政府作出书面检查。
6.临清市人民政府对安全生产工作领导不力，安全生产责任制没有真正落实到位，对临清市交通运输局、青年街道办事处安全生产工作督促指导不到位。根据《中国共产党问责条例》第六条、第七条之规定，建议由聊城市人民政府对茌平县“3?16”较大道路交通事故进行警示通报,并责成临清市人民政府向聊城市人民政府做出书面检查。 
7.东昌府区人民政府对安全生产工作领导不力，安全生产责任制没有真正落实到位，对东昌府区交通运输局安全生产工作督促指导不到位。建议责成东昌府区人民政府向聊城市人民政府做出书面检查。
8.聊城市交通运输局，作为全市交通运输行业主管行政部门，未认真履行监管职责，对聊城市交通运输局运管处和临清市交通运输局、东昌府区交通运输局安全生产工作督促指导不到位，导致较大事故发生。建议由聊城市人民政府对聊城市交通运输局进行通报批评。
五、事故防范和整改措施
针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强道路交通行业安全生产工作和地方政府及有关部门监管责任，提出以下防范措施和整改建议：
(一）强化企业主体责任落实，切实提升客运企业安全运营水平。一是临清市顺通客运有限公司要全面开展隐患自查自纠，杜绝违法挂靠经营行为，认真排查每部车辆、每名驾驶人存在的安全隐患，深入查找各项安全生产规章制度在制定和执行过程中存在的问题。加强对道路运输车辆驾驶人的安全管理和教育培训，提升驾驶人安全意识和能力。安装车载终端4G视频实时监控设备，加强车辆运营动态监控，严格落实车辆技术维护制度，严禁技术状况不符合要求的车辆上路营运。有关整改情况要经临清市交通运输主管部门进行验收。二是聊城凤城客运站要进一步完善管理制度，严格落实安全管理责任，属地主管部门按照法律法规要求，督促客运站整改问题隐患，加强出站检查管理，强化对驾驶员驾驶资格的审查。三是各县（市、区）人民政府和运输管理机构要积极引导客运企业探索改革运输模式，落实道路客运企业安全生产主体责任，积极推行道路客运企业统一招聘和管理驾驶员，统一签订劳动合同，统一支付劳动报酬，统一购置、调度和维护营运车辆，统一管控安全生产风险。加快推进道路客运大客车驾驶员职业教育，严把大中型客车驾驶员培训关、从业资格考试关和发证关，提升道路客运驾驶员职业素质和驾驶技能。严格督促道路客运企业落实全员岗位职责和企业主体责任。
（二）加强道路客运市场秩序整治与规范。临清市人民政府、东昌府区人民政府、聊城市交通运输局要从“3·16”事故中汲取教训，迅速采取措施整治和规范道路客运市场。一是聊城市交通运输局等相关部门，要对全市客运站进行全面检查，对不符合法定条件的立即依法依规采取措施。二是迅速对运输企业安全管理不到位、客运站出站检查不到位等情况进行整治，限期达到法律法规规定的标准与条件。三是严厉打击客运车辆违法行为，坚决杜绝类似现象发生。
（三）进一步提升道路交通安全监管效能。交通、交警等部门要加强对旅客运输的监督管理，切实构建“权责一致、分工负责、齐抓共管、综合治理"的协调联动机制。一是健全完善重点违法行为和重大安全隐患“现场联合督导、统筹协调调查、挂牌通报警示、重点约谈检查、跟踪整改落实"的联合督办工作机制。道路运输管理部门和公安交警部门对发现的客运车辆超员等严重违法行为要相互通报，依据相关法律法规严厉惩处，并对发现的隐患问题一盯到底，确保整改到位。二是要加强公路巡逻管控。重点加大对“两客一危"车辆检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶和酒后驾驶等各类交通违法行为。三是要提升道路交通安全执法效能。强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，推进智能交通管理系统建设，提高道路交通安全管控能力，整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享，严防各类生产安全事故的发生。
（四）全面提升全市安全生产管理水平。全市各级各部门都要以这起事故为戒，根据《聊城市安全生产责任制规定》文件精神，严格按照市委、市政府各项部署要求，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强重点行业领域安全生产工作的组织领导，落实好属地管理责任和行业监管责任，消除安全生产监管工作中的盲区和空档，深入排查治理各类安全隐患，确保全市安全生产形势稳定。 
茌平县“3·16”较大道路交通事故调查组
                          2019年8月1日
来源：聊城市应急管理局网站